Cuando recibe atención médica, el médico, hospital u otro prestador de servicios médicos le solicitan que pague el servicio que prestaron al presentar una reclamación. Después de procesar la reclamación, usted recibe una declaración de reclamación o una explicación de beneficios (EOB, en inglés).

Es la declaración que dice "Esto no es una factura".

Si no es una factura, ¿qué es?

Es un documento que brinda información sobre los cargos que cobró su prestador de servicios médicos, qué cargos estaban cubiertos por su cobertura médica, cuánto pagó su cobertura médica y cuánto tiene que pagar usted.

La EOB está pensada para que sea fácil de leer y comprender. Está dividida en tres secciones.

1. Información del asegurado principal y tabla de reclamaciones

La parte superior de la EOB incluye su nombre, dirección, número de asegurado, y nombre y número de grupo. También incluye una tabla que muestra el monto facturado por el prestador de servicios médicos por las reclamaciones incluidas en la EOB, los descuentos aplicados y el monto que puede deber al prestador.

2. Detalle del servicio de cada reclamación

La sección 2 indica los servicios que fueron facturados. Es una lista de los cargos individuales por los diferentes procedimientos, estudios, medicamentos o equipos. El detalle de cada reclamación describe cada servicio recibido, el centro o el médico, las fechas y los cargos. Muestra descuentos y otras reducciones que su cobertura de beneficios de Blue Cross and Blue Shield of Montana (BCBSMT) le brindan. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.

3. Resumen de costos

La última sección incluye dos detalles clave.

Las estipulaciones de la cobertura incluyen los cargos de los servicios "permitidos", es decir, los que tienen cobertura bajo su cobertura médica. Si el prestador de servicios médicos facturó a BCBSMT por un servicio no incluido en su cobertura, no aparecerá en esta sección. En esta sección también se incluye cuánto se pagará de deducible, copago y coaseguro conforme a la reclamación.

Su responsabilidad muestra los posibles gastos de bolsillo, incluidos los deducibles, el copago y el coaseguro, así como todo lo que no esté incluido en la cobertura. Se suma todo para mostrar el monto total que usted puede deber al prestador de servicios médicos.

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Próximos pasos

Ya que una presentación de reclamación o EOB no es una factura, el monto que figura bajo "lo que puede deber al prestador de servicios médicos" tiene únicamente fines informativos. Si usted le debe al médico, hospital u otro prestador de servicios médicos un monto que todavía no ha pagado, le enviarán una factura. Una buena manera de saber si lo facturado es lo correcto, es comparar su factura con su EOB.

Si tiene una reclamación que no le aprobaron, puede consultar la EOB para averiguar por qué no se aprobó. La EOB hará una lista de códigos que identifican el tipo de negación y proporciona una clave que explica lo que significa cada código.

En la EOB se incluye información sobre cómo apelar si considera que una reclamación fue negada por error. Puede seguir estas simples instrucciones para apelar dicha decisión.

ícono_eobGuarde sus EOB.

Recuerde guardar sus declaraciones de reclamaciones o EOB en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos. Si está inscrito en Blue Access for MembersSM (BAMSM), guardamos sus EOB allí por 18 meses.