Este artículo está dirigido a asegurados que tienen cobertura de un seguro de gastos médicos para particulares.

La cobertura dental para niños es un Beneficio de Salud Esencial (EHB, en inglés) bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés). Eso significa que los asegurados con derechohabientes menores de 19 años tienen incluida la cobertura dental para niños en los seguros de gastos médicos con descripción metálica de la ACA.

El costo de la cobertura dental está incorporado en las primas del seguro de gastos médicos de la cobertura médica principal. Si no tiene un derechohabiente menor de 19 años, ese costo no está incluido en el pago mensual.

Los beneficios para los servicios dentales con cobertura para niños se tratan de la misma manera que cualquier otro beneficios del seguro de gastos médicos; se aplican las reglas de coseguro, copago y otros gastos compartidos. Las reclamaciones de los servicios dentales del niño se cuentan dentro del deducible del seguro de gastos médicos y los gastos máximos de bolsillo (OOPM, en inglés). Es probale que los beneficios dentales no sean pagaderos hasta que se alcance el deducible médico.

Su tarjeta de asegurado mostrará si la cobertura de servicios dentales pediátricos (para menores de 19 años) está disponible.

¿Qué sucede si necesita cobertura adicional?

La cobertura dental para los niños que está incluida en el seguro de gastos médicos principal se considera la cobertura principal para los servicios dentales incluidos para los niños. En algunos casos, la cobertura dental para los niños que viene con su cobertura médica puede no cubrir todos los servicios dentales que necesita su hijo.

Las cobertura de servicios dentales independientes pueden ofrecer ahorros adicionales para los asegurados con niños menores de 19 años. Una cobertura de servicios dentales independiente puede tener beneficios pagados conforme a su propio deducible y puede incluir otros beneficios para la cobertura dental de niños y adultos que no se proporcionan en la cobertura médica. 

Si usted también se suscribió con Blue Cross and Blue Shield of Montana (BCBSMT) para la cobertura adicional de una cobertura de servicios dentales completa e independiente para familias, tenga en cuenta que esas coberturas por lo general comienzan a cubrir los servicios cuando deja de hacerlo su cobertura médica incluida con su seguro de gastos médicos. Si tiene la cobertura dental completa para familias de BCBSMT, los beneficios los procesa BCBSMT, lo que significa que sus beneficios y reclamaciones de ambos seguros médicos se coordinan automáticamente.

¿Cómo se pagan los beneficios?

Todos los beneficios se basan en la cantidad máxima asignada. Ese es el monto que BCBSMT establece como el monto máximo para el pago de los beneficios. Un dentista que participa en la red de su cobertura no puede facturarle directamente a usted los cargos que BCBSMT no cubre. 

Los beneficios por los servicios prestados por un dentista que no participa en la red se basarán en la misma cantidad máxima asignada.  Los dentistas que no participan en la red pueden facturarle la diferencia entre la cantidad máxima asignada de BCBSMT y lo que cobran normalmente. Esto significa que usted paga más de su bolsillo.

El porcentaje del cargo máximo permitido cubierto depende de si usted consulta a un dentista que participa o no en la red del seguro médico. 

¿Qué servicios están incluidos?

Los servicios que normalmente incluyen las coberturas de servicios dentales independientes incluyen estos:

  • Chequeos (sin deducible)
  • Limpiezas (sin deducible)
  • Radiografías diagnósticas (sin deducible)
  • Reparaciones básicas
  • Extracciones no quirúrgicas
  • Tratamientos dentales no quirúrgicos
  • Servicios de endodoncia
  • Servicios de cirugía bucal

Algunos servicios requieren que los asegurados esperen 12 meses (hasta que renuevan la póliza) para que tengan cobertura (verifique su póliza o llame a Servicio al Cliente para confirmar):

  • Procedimientos quirúrgicos de tejido profundo como los tratamientos de conducto
  • Servicios de restauración más complejos como coronas, implantes, incrustaciones/empastes, puentes, extracción de la muela de jucio
  • Reemplazo de prótesis dental

Y ¿qué sucede con los servicios de ortodoncia?

Es importante mencionar que los servicios de ortodoncia cubiertos por su seguro de gastos médicos principal son únicamente para tratamientos médicos necesarios. Se pueden adquirir coberturas de servicios dentales para familias que incluyan cobertura para tratamientos de ortodoncia por cuestiones estéticas.